Exenatida y Pioglitazona: pueden reemplazar Insulina en Diabetes 2

Una combinación de pioglitazona y la exenatida (Bydureon, AstraZeneca) puede representar una alternativa eficaz y segura a la insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes que están mal controlados a pesar del uso de la metformina y una Sulfonilurea.

Los hallazgos del estudio aleatorio de 12 meses de Qatar fueron publicados el 17 de enero en Diabetes Care por el Dr. Mohammed Abdul-Ghani, del Hospital General Hamad de Doha, Qatar, y el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas En San Antonio. Los resultados se presentaron por primera vez en la reunión de ADA en Nueva Orleans el año pasado.

La exenatida mejora la función de las células beta, mientras que la pioglitazona (una tiazolidinediona -TZD), mejora la función de las células beta y la sensibilidad a la insulina. Juntos, "corrigen los principales defectos metabólicos responsables del desarrollo de la hiperglucemia progresiva en la diabetes tipo 2", escriben el Dr. Abdul-Ghani y sus colegas.

Los 129 pacientes asignados al azar a la combinación experimentaron una caída de un punto porcentual adicional en la HbA1c, una tasa de hipoglucemia dos tercio más baja y menor ganancia de peso en comparación con 122 pacientes asignados al azar a la terapia de insulina basal-bolus. Todos se mantuvieron tanto con metformina como con una sulfonilurea, aunque el protocolo del estudio permitió que el uso de sulfonilurea fuera eliminada.

"Contrario al dogma estándar", escriben los autores, los resultados "demuestran que incluso en individuos con diabetes de tipo 2 muy mal controlada y de larga duración, la terapia de combinación con un agonista del receptor de GLP-1 (exenatida) más pioglitazona puede alcanzar valores casi normales de HbA1c ". M Sue Kirkman, profesor clínico de medicina y director médico de la Unidad de Ensayos Clínicos del Centro de Diabetes Care de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, fue uno de los presentes cuando el estudio de Qatar fue presentado en la reunión de la ADA.

"Los resultados del estudio son impresionantes y ciertamente contrarresta el entendimiento actual (generalmente aceptado) que la terapia con insulina es la única opción para pacientes con diabetes tipo 2 por un largo periodo de tiempo y que tienen un control glucémico deficiente usando pastillas/agentes orales", dijo el doctor Kirkman a Medscape Medical News".

Sin embargo, agregó que las limitaciones del estudio incluyen que fue realizado en una sola localidad (en Doha) y se realizó principalmente en una población étnicamente homogénea que también estaba libre de comorbilidades significativas (problemas renales o cardiovasculares).

"La realización de estos ensayos en pacientes con diabetes tipo 2 más típicos con comorbilidades renales o cardiovasculares permitiría una mejor evaluación de la generalización de estos hallazgos, así como de los riesgos y beneficios a largo plazo", añadió el Dr. Kirkman , "Los estudios más grandes también podrían ayudarnos a decidir si los temores actuales y el uso limitado de TZDs estaban justificados o no".

Mayores Beneficios Glicémicos Con La Combinación

Todos los sujetos del estudio tenían niveles basales de HbA1c por encima del 7,5% (media 10,0%) a pesar de dosis máximas o casi máximas de metformina y sulfonilurea.

Se distribuyeron aleatoriamente la dosis semanales de 2 mg / semana de exenatida de liberación prolongada más 15 mg / día de pioglitazona oral ajustada hasta 30 mg / día o insulina glargina administrada en el desayuno más 4 a 6 unidades de insulina aspart antes de cada comida.

El punto final primario, diferencia en HbA1c a los 6 meses, fue estadísticamente significativo 0.7% (hasta 6.7% con la combinación vs 7.4% con insulina, P <.0001). A los 12 meses, la diferencia se había ampliado a 0,9% y en 18 meses al 1% (p <0,0001).

Más sujetos que recibieron terapia de combinación lograron el objetivo de tratamiento de la ADA de HbA1c <7.0% vs los que recibieron terapia de insulina (83% vs 53%, P = .003). Más pacientes también lograron HbA1c <6.5% con la combinación (50% vs 13%, P <.0001).

Las reducciones de la HbA1c fueron equivalentes entre aquellos sujetos en las mitades superior e inferior del nivel basal de HbA1c y fueron independientes de la edad, sexo, índice de masa corporal o duración de la diabetes.

El Dr. Kirkman comentó: "La combinación de un agonista del receptor GLP-1 con un agonista alfa tiene una fuerte racionalidad fisiopatológica, pero es sorprendente que pareciera funcionar igualmente bien en aquellos con una enfermedad avanzada no controlada en comparación con aquellos con un mejor control en la línea de base ".

Menos aumento de peso y la hipoglucemia, pero más edema con la combinación

El peso corporal medio aumentó en ambos grupos, pero sólo la mitad con la combinación vs insulina (2,1 vs 4,2 kg, p <0,0001).

La hipoglucemia fue el evento adverso más común relacionado con el tratamiento, notificado por el 91% de los que recibieron insulina versus el 66% con el tratamiento combinado. En general, la hipoglucemia fue tres veces más frecuente con la insulina (6,6 frente a 2,3 eventos por paciente-año, p <0,0001). Sólo ocurrió un episodio hipoglucémico grave en el grupo de insulina.

El edema periférico apareció en el 3,4% del grupo de insulina frente al 9,3% con la combinación y fue "leve y fácilmente controlado con la adición de un diurético de acción distal", dicen los autores, aunque dos pacientes en el grupo de combinación suspendió la terapia debido a ella .

Cinco eventos cardiovasculares ocurrieron, todos en el grupo de insulinoterapia.

"Se necesitará un seguimiento continuo para determinar cuánto tiempo se mantienen los efectos beneficiosos de la terapia de combinación", reconoce el Dr. Abdul-Ghani y colegas.

También se necesita ahora, dijo el Dr. Kirkman, "un estudio más grande, preferentemente multinacional, de esta intervención".