Pastillas para la Diabetes Tipo 2

¿Qué es la Diabetes Mellitus?

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico que se caracteriza principalmente por un aumento crónico de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre, también llamado hiperglucemia. Existen diferentes tipos de diabetes, siendo las más comunes la DM tipo 1 y la DM tipo 2. Sin embargo, la mayoría conllevan una deficiencia en la secreción de insulina y/o una alteración de la respuesta a su acción sobre los tejidos.

Para comprender adecuadamente el proceso de esta enfermedad y su tratamiento, es necesario conocer el papel de la insulina en el cuerpo. La insulina es una hormona producida por el páncreas en respuesta a la presencia de glucosa en sangre, por ejemplo, después de una comida. Su función principal es permitir la entrada de glucosa a las células, como las del tejido graso o muscular, para que ésta sea aprovechada como fuente de energía. También, la insulina inhibe ciertos procesos que normalmente se darían en condiciones de ayuno. Por ejemplo, ésta bloquea la producción de glucosa en el hígado (neoglucogénesis), que, de no inhibirse, aumentaría los niveles de glucosa en sangre (glucemia) aún más después de una comida.

Específicamente, la diabetes mellitus tipo 2 se desarrolla con mayor frecuencia en adultos. Este trastorno generalmente comienza con una resistencia a la insulina: los tejidos blanco de la hormona (músculo, hígado y grasa) no son capaces de responder eficazmente a ella y, por lo tanto, el páncreas compensa incrementando la producción de la hormona (hiperinsulinemia). Con el tiempo la producción de insulina disminuye y se vuelve insuficiente. En consecuencia, hay una alteración en el metabolismo de la glucosa, de forma que ésta permanece en sangre por más tiempo y en niveles elevados (ej. Después de las comidas).(1)

¿Por Qué es Necesario Tratar la DM tipo 2?

La diabetes mellitus tipo 2 debe tratarse adecuadamente, ya que puede dar lugar a complicaciones graves a corto y largo plazo. Por ejemplo, una de ellas (a corto plazo) es el estado hiperosmolar hiperglucémico ("[coma diabético](/signos-de-un-coma-diabetico), que constituye una emergencia. Generalmente, esta condición se presenta con hiperglucemia y alteraciones de la conciencia (ej. Confusión, desorientación y/o coma).(2)

Es importante recordar que las concentraciones elevadas y persistentes de glucosa en sangre no son inocuas. Por ejemplo, pueden dañar los vasos sanguíneos que nutren distintos órganos (microvasculatura) y dar lugar a complicaciones a largo plazo. Algunos de los tejidos que pueden verse afectados son los riñones (ej. Nefropatía diabética), los ojos (ej. Cataratas y retinopatía diabética), los nervios (ej. Neuropatía diabética) y el sistema cardiovascular.

¿En Qué Consiste el Tratamiento para la DM tipo 2?

En cuanto al tratamiento de la diabetes, lo más importante es contar con el apoyo de un equipo multidisciplinario de especialistas (endocrinólogo/diabetólogo y especialistas en nutrición) que puedan asesorar al paciente sobre cómo tratar los síntomas de la enfermedad y reducir las complicaciones.

El primer enfoque en el tratamiento de la DM tipo 2 deben ser los cambios en el estilo de vida, es decir cambios a nivel nutricional (restricción del consumo calórico) y en cuanto a la actividad física (ej. Mínimo 150 minutos a la semana). El tratamiento farmacológico suele ser necesario cuando el paciente no logra, a través de estos cambios, mantener la glucemia por debajo de los límites u objetivos establecidos con su médico tratante.(1) Este artículo se enfocará en medicamentos orales para el tratamiento de la DM tipo 2.

Entre las estrategias de primera línea para el tratamiento de esta enfermedad se encuentran los fármacos hipoglucemiantes, es decir, aquellos que disminuyen los niveles de glucosa en sangre (glucemia). Éstos generalmente se utilizan de forma oral, sin embargo, existen algunos con otras vías de administración (inyectables). Dado que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, la utilización de combinaciones de múltiples fármacos terapéuticos y/o de insulina, puede ser necesaria.

La elección del tratamiento correcto para cada paciente va a depender de múltiples factores(3):

• Costo del medicamento.
• Eficacia del medicamento en el control de la glicemia.
• Efecto en las enfermedades renales y/o cardiovasculares del paciente.
• Riesgo de desarrollar efectos secundarios (ej. disminución de la glucosa en sangre o hipoglucemia)
• Impacto en el peso corporal.
• Preferencias del paciente.

Se recomienda que el médico tratante reevalúe el régimen terapéutico prescrito (y el cumplimiento del mismo) en intervalos regulares (cada 3-6 meses), con el fin de realizar los ajustes necesarios.(3)

Pastillas para la Diabetes: DM tipo 2

Las pastillas para la diabetes tienen diferentes mecanismos de acción. Algunos de estos son:

• Aumento de la secreción de insulina en el páncreas.
• Disminución de la producción de glucosa en el hígado.
• Retraso de la absorción de glucosa en el intestino.
• Mejora de la sensibilidad a la insulina o de la respuesta del organismo a la misma.
• Intensificación de la acción de incretinas.

Pastillas para la Diabetes: Sulfonilureas

Las sulfonilureas (SUs) son hipoglucemiantes orales de bajo costo que estimulan la liberación de insulina de las células pancreáticas (secretagogos). Asimismo, también mejoran la sensibilidad a la misma(4). En general, son eficaces en la disminución de la hemoglobina glicosilada o HbA1c, uno de los parámetros sanguíneos que se utilizan para evaluar la calidad del manejo de la diabetes en los últimos 3 meses.

Existen distintas generaciones de este fármaco, siendo las más utilizadas las de segunda (glibenclamida, gliburida, glicazida y glipizida) y tercera generación (glimepirida). Dependiendo de la droga y la dosificación, se pueden administrar una o dos veces al día (30 minutos antes de las comidas).

En general, las SUs son el medicamento de primera línea en pacientes con DM tipo 2 con intolerancia al tratamiento con metformina. Asimismo, se recomiendan como una de las múltiples opciones para terapia combinada con esta droga (glimepirida es la única aprobada por la FDA para este uso). Específicamente, algunos estudios han planteado a la glicazida como la primera opción entre las sulfonilureas, ya que es la droga que conlleva menor riesgo de hipoglucemia, eventos cardiovasculares y mortalidad(5). Sin embargo, estas recomendaciones siempre dependerán de las características clínicas de cada paciente.

Entre los efectos adversos de las SUs se encuentra la hipoglucemia o la disminución de la glucosa en sangre por debajo de los niveles normales (este nivel varía para cada paciente). La hipoglucemia es más frecuente con el uso de sulfonilureas de acción prolongada (chlorpropamida, gliburida, and glimepirida) y suele ocurrir tras periodos largos de ayuno, con el ejercicio o con una sobredosis del medicamento. Adicionalmente, las SUs también están asociadas con ganancia de peso corporal(1).

Marcas comerciales: Glimepirida (Amaryl^®), Glipizida (Glucotrol^® y Glucotrol XL^®), Gliburida (Micronase^®, DiaBeta^®), Gliburida micronizada(Glynase PresTab^®), Glicazida ( Diamicron^®).

Pastillas para la Diabetes: Meglitinidas

Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) son hipoglucemiantes orales con un mecanismo de acción similar a las sulfonilureas: estimulan la liberación de insulina de las células pancreáticas. Sin embargo, debido a que su tiempo en sangre es menor, las meglitinidas se deben administrar antes de cada comida (2-3 veces al día). Por esta misma razón, en comparación con las SUs, también implican un menor riesgo de hipoglucemia(6).

Las meglitinidas tienen una eficacia similar a la metformina en el control de la glucemia. Por lo tanto, pueden ser una opción para el tratamiento de la DM tipo 2 (como monoterapia o en combinación) cuando hay contraindicaciones para la metformina o ésta no es bien tolerada(6).

Marcas comerciales: Repaglinida (Prandin^®) y Nateglinida (Starlix^®).

Pastillas para la Diabetes: Biguanidas

Actualmente, la metformina es la única biguanida que se utiliza para el tratamiento de esta enfermedad. El mecanismo de acción de la metformina involucra principalmente la disminución de la producción hepática de glucosa. Asimismo, este fármaco mejora la sensibilidad a la insulina al incrementar la captación y utilización periférica de la glucosa (ej. por el tejido muscular). Finalmente, la metformina también retrasa la absorción intestinal de la glucosa(1).

La Asociación Americana de Diabetes (ADA), en su guía sobre estándares de tratamiento para la enfermedad (2021), aún recomienda su uso como droga de primera línea para pacientes con DM tipo 2. La ADA también establece que esta droga es eficaz como monoterapia en conjunto con modificaciones del estilo de vida (en pacientes sin contraindicaciones). Sin embargo, en circunstancias especiales (ej. pacientes con riesgo cardiovascular aumentado o complicaciones renales) o si no se logra un control adecuado de la enfermedad, ésta se puede combinar o sustituir por otros fármacos(3).

Los principales efectos adversos de las biguanidas son a nivel del sistema gastrointestinal, es decir, diarrea, náuseas y distensión abdominal. Sin embargo, éstos usualmente se presentan con dosis superiores, por lo que se recomienda incrementar la dosis del medicamento de forma gradual(1). La metformina (por sí sola) se puede administrar con los alimentos, una (850mg) o dos (500mg) veces al día.

Adicionalmente, la eliminación de la droga es a través de los riñones. Esto es importante, ya que si estos órganos se ven afectados (ej. casos muy raros con insuficiencia renal aguda), los niveles del medicamento en sangre pueden aumentar y producir un efecto tóxico conocido como acidosis metabólica. Finalmente, la metformina también puede causar deficiencia de vitamina B12, ya que se asocia con una disminución de las reservas de esta sustancia (aproximadamente en un 30%)(6).

Entre las ventajas de la Metformina se encuentran(3):

• Bajo costo.
• Eficaz en el control de la glicemia: disminuye los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
• Mejora la resistencia a la insulina.
• Promueve la pérdida de peso.
• No causa hipoglucemia.
• Buen perfil de seguridad.
• Reduce el riesgo de eventos cardiovasculares.

Marcas comerciales: Glucophage ^®. Liberación prolongada (LP): Glucophage XR ^®, Fortamet ^® y Glumetza.

Algunas combinaciones de este fármaco son: Gliburida/Metformina_ _(Glucovance ^®),_ _Glipizida/Metformina_ _(Metaglip^®),_ _Pioglitazona/Metformina_ _(ActoPlus Met^®),_ _Sitagliptina/Metformina_ _(Janumet^®), Canagliflozina/Metformina (Invokamet^®).

Pastillas para la Diabetes: Tiazolidinedionas

Las tiazolidinedionas son pastillas para la diabetes mellitus tipo 2 que reducen la resistencia a la insulina. Es decir, estos fármacos, también conocidos como pioglitazona y rosiglitazona, mejoran la respuesta de los tejidos a esta hormona(1). La dosificación de los mismos varía según el fármaco: pueden ser administrados una o dos veces por día.

Estos hipoglucemiantes orales pueden ser indicados como monoterapia o en combinación con otros medicamentos para la enfermedad, especialmente cuando hay contraindicaciones para los fármacos de primera línea(6).

Algunos efectos secundarios de las tiazolidinedionas (particularmente después de uso prolongado) incluyen(6):

• Edema periférico (hinchazón en extremidades) y problemas cardíacos (insuficiencia cardíaca congestiva).
• Ganancia de peso corporal.
• Aumento de riesgo de fracturas (mujeres) y disminución de la densidad ósea.
• Mayor incidencia de edema macular diabético (acumulación de líquido en la retina).(7)
• Efectos teratógenos (capacidad de causar un defecto congénito en el embarazo).

Entre las contraindicaciones para estos medicamentos se incluyen los problemas cardíacos (insuficiencia cardíaca clase III o IV), hepáticos y óseos (personas con alto riesgo de fractura). Asimismo, según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), el embarazo también es una contraindicación para el uso de las tiazolidinedionas (Categoría C).(8)

Marcas comerciales: Pioglitazona (Actos^®) y Rosiglitazona (Avandia^®).

Pastillas para la Diabetes: Inhibidores de la Glucosidasa α

Los inhibidores de la glucosidasa α son pastillas para la diabetes mellitus tipo 2 que retrasan la absorción de glucosa al inhibir una de las enzimas que degrada los carbohidratos a nivel intestinal. Este mecanismo de acción contribuye a una disminución de los picos en los niveles de glucosa después de las comidas(1). Esto explica por qué los inhibidores de la glucosidasa alfa deben administrase inmediatamente antes de cada comida.

Los fármacos disponibles para uso clínico de este grupo son ascarbosa y miglitol. Sin embargo, su utilidad para el tratamiento de la enfermedad ha sido limitada debido a los posibles efectos secundarios (flatulencia, dolor abdominal y diarrea). Con el fin de minimizar los efectos adversos de estos agentes se recomienda aumentar la dosificación de forma gradual(6).

Marcas comerciales: Acarbosa (Precose^®)

Pastillas para la Diabetes: Inhibidores de la Dipeptidil-Peptidasa- IV (DDP-IV)

Los inhibidores de DDP-IV (ej. sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) son una clase de fármacos que inhiben la degradación de incretinas (ej. GLP-1 y GIP) y por lo tanto intensifican sus efectos. Las incretinas son unas hormonas que amplifican la secreción de insulina(9). En consecuencia, estas pastillas para la diabetes tipo 2 mejoran las glucemias posteriores a las comidas.

Los inhibidores de DDP-IV pueden ser eficaces como monoterapia o en combinación con otras drogas como metformina o tiazolidinedionas (ej. glitazona)(10). Generalmente su administración es una vez al día (antes o después de las comidas).

Es importante destacar que estos agentes tienen relativamente pocos efectos secundarios. De hecho, éstos (por sí solos) no causan hipoglucemia o aumento de peso. Los efectos secundarios de los inhibidores de DDP-IV pueden ser: infecciones respiratorias superiores, dolores en las articulaciones (artralgias) y reacciones alérgicas severas (ej. anafilaxia).(1)

Marcas comerciales: Sitagliptina (Januvia^®), Saxagliptina (Onglyza^®) y Linagliptina (Tradjenta^®).

Pastillas para la Diabetes: Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)

Los inhibidores de SGLT-2 son fármacos relativamente nuevos en el tratamiento de la DM tipo 2. Su mecanismo de acción se basa en un aumento en la excreción urinaria de glucosa. Dado que éste es completamente independiente de la secreción de insulina, no hay aumento del riesgo de hipoglucemia(11).

Los agentes aprobados por la FDA para uso clínico son canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Generalmente, se administran una vez al día. Sin embargo, la posología puede variar si vienen en combinación con otras drogas. Por ejemplo, estos medicamentos se pueden utilizar en combinación con terapias de primera línea (ej. metformina), especialmente cuando se busca promover la pérdida de peso o minimizar el riesgo de hipoglucemia en el paciente. Asimismo, algunos inhibidores de SGLT-2 se recomiendan para personas con enfermedades cardiovasculares ya establecidas o para pacientes con alto riesgo de desarrollarlas (enfermedad cardiovascular aterosclerótica o insuficiencia cardíaca).(3)

La concentración elevada de glucosa en la orina durante el tratamiento favorece la proliferación de patógenos que pueden ocasionar efectos secundarios como infecciones del tracto urinario e infecciones genitales (usualmente micóticas u ocasionadas por hongos). Asimismo, el exceso de glucosa en la orina actúa como un agente osmótico, es decir, arrastra agua y electrolitos consigo. Esto causa una pérdida de orina importante que, en raros casos, se manifiesta como aumento de la frecuencia urinaria (inclusive por las noches), sed y/o disminución de la presión arterial al ponerse de pie (hipotensión ortostática).(11)

Marcas comerciales: Canagliflozina (Invokana^®), Dapagliflozina (Farxiga^®) y Empagliflozina (Jardiance^®).

Otras Medicinas para la Diabetes

Cabe destacar que existen opciones terapéuticas (además de la insulina) con vías de administración alternas. Por ejemplo, también están disponibles los agonistas del péptido similar al glucagón tipo _1_ **(**GLP-1) que se administran a través de una inyección debajo de la piel (subcutáneo).

Estos medicamentos (exenatida, liraglutida, albiglutida y dulaglutida) estimulan la liberación de insulina y no causan hipoglicemia. Asimismo, se pueden utilizar en combinación con terapias de primera línea (ej. metformina), especialmente cuando se busca promover la pérdida de peso o minimizar el riesgo de hipoglicemia en el paciente. Incluso, se ha demostrado que algunos (ej. liraglutida) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en adultos con DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular(3).

Descargo de Responsabilidad

El propósito de este artículo es completamente educativo. La información en este artículo no pretende ni implica ser un sustituto del consejo, diagnóstico o tratamiento médico profesional. Siempre debe buscar asesoramiento médico profesional antes de tomar cualquier suplemento y / o medicamento

Referencias Bibliográficas:

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• World Health Organization. (‎2018) ‎. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/272433. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
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